国会事故調 | 東京電力福島原子力発電所事故調査委員会のホームページ
福島第一原子力発電所事故報告書まとめ
「力学の行方」
あれが足りない、これが足りない、という指摘はもう十分である。何をやっていないかではなく、なぜそれが出来なかったかだ。もちろん、最初に必要なのは「やっていないリスト」である。そのリストがあって初めてそれぞれを検証できる。そしてそれが出た所で安心してはいけない。それらの背景を埋めてゆく作業からが本当の始まりだ。
事故が起きた原因と、被害が広がった原因は異なる。この点を曖昧にしてはいけない。この点について明確な区別をすべきである。それを
関越自動車道高速バス居眠り運転事故は教えてくれる。居眠りは事故の原因であるが、死者が７人になったのは事故が原因ではない。防音壁に正面衝突した事が原因である。防音壁が適切に取り付けられていればこの事故の被害は違っていた。居眠りをしなければ事故は起きなかった事と事故で７人も死ぬ必要はなかった事は別の話しである。
この報告書は、政府事故調、民間事故調とはまた違った立場で論じる。
抜本的な原因は、日本が高度成長を遂げたころにまで遡る。p.5
『規制の虜(Regulatory Capture)』が生まれた。p.5
経済成長に伴い、「自身」は「おごり、慢心」に変わり始めた。p.5
前例を踏襲すること、組織の利益を守ることは、重要な使命 p.5
「変われなかった」ことで、起きてしまった今回の大事故に p.6
日本人の「思いこみ（マインドセット）」を抜本的に改革しp.6
同じ被害に二度と合わないためには何が必要なのか。今回は何が足りなかったのか、そして、もっと酷い被害も考えられる中で我々は何によりそれを食い止めたのかを記録する。運とは言いたくはない。日露戦争の勝利に酔った我々は次の戦争へと突き進んだのだから。
我々の報告書が他国にとって何の役にも立たないなどと言う事があろうか。ここに書かれている提言は我が国では既に対応済みの事であり何ら益に資さないと言われたら耐えられぬ屈辱である。もしそうなったら我々には原子力発電所を運用する能力がないと結論しなければならない。もし我々の対策や問題が他国でも役に立てば我々の提言や警告には意味がある。そのような報告書を残さなければ何のために我々はこれだけの被害と悲しみから立ち上がったのか。
事故を３つに区切る。過去、現在、未来。過去に遡って原因を追究し、事故の前に我々がすべき事は何であったか、事故の時に我々は何をすべきであったか、そして我々はこの先に何をすべきか。必ず人間の心ではない所に原因を求め、結論を誰かの怠慢のせいにしない。
歴史に if はないと言うが、生きている我々には if が何度も訪れる。もしこうしておけば事故は別の展開を見せた。この悔しさが我々の原動力であろう。何故これを野放しにしてきたのか、そこには憤りの前に純真な疑問がなければならない。
そして我々は反省する、だが、過去、反省で改まった事はない。他国にはこの報告書を読んで笑う者がいるかも知れない。これは日本で起きた事故である、我が国に津波は来ない、だからこの報告書に書いてある事は我々の役には立たない。かつてチェルノブイリに対して日本人が取ったのと同じ態度である。
誰だって安心したい。だから反省もする。そして目の前にある結論を握る。何故それを野放しにしたのか。人間の愚かさに原因を求めれば全ては明瞭な気がする。我々に必要なのは「何が原因だったか」ではない、「どうすれば実行できたか」だ。空を飛びたいと願わなければ飛行機は生まれない。しかし願うだけでは飛行機は生まれない。ああすれば良かったのにと後から言うのは簡単なのである。当時だってそう主張した人はいただろう。
それを認識の誤りや責任の欠如として説明しても意味はない。心構えひとつで回避できるくらいなら楽勝である。しなかったからこんな事故になった。それは確かだ。ではしなかった理由は何か。それが妥当である厳然たる理由は何か。
しなかった合理性を炙り出せば、そこには厳然とした合理性が現れる。それを打ち破る事は本当にできるか。もう一度、なぞってみる。歴史の中をもういちど歩いてみせる。世論や圧力、効率、コスト、政治、予算、利潤、人間関係、出世、それらを変える事は果たして可能であったか。どうすれば可能だったのか。その合理性の上に立たなければ、どうしてそれを引っ繰り返す事が可能か。
「不合理の合理性」
なぜあれだけ古い原子力発電所を使い続けるしかなかったのか。安全の評価は時代や科学によって変わる。新しい知見に基づいて検証し直すバックチェックを行えば、プレートテクトニクス理論が成立する前の発電所が、その後の科学的知見から離れていても当然である。世界で最も古い MARK I で事故が起きた事は、後から考えれば当然であろう。もっと早く先進的な発電設備に置き換えておけば。
最新型であればこれだけの被害は起きなかったはずだ。老朽したシステムを延命し、脆弱さを知りながらもそれを使用するしかなかった。それを不見識などという言葉で、今日の不見識にしてはいけない。この不合理にも合理的な理由がある。
誰もが危険性を知りながら、そのまま進むしかなかった。だから夢を見た。それはまだ来ない。今日や明日、来るわけがない、そう信じていたはずである。いつかは来る、それくらいなら全員が合意していた。問題はいつかだ。まだ来ぬ現実に今日対応するのは難しい。誰もがそう考えた。スターリンがあれだけの粛清を必要としたのは、通らぬものを今日通すためであろう。
目次
第一部 事故は防げなかったのか？
第二部 事故の進展と未解明問題の検証
第三部 事故対応の問題点
第四部 被害状況と被害拡大の要因
第五部 事故当事者の組織的問題
第六部 法整備の必要性
我々はこれだけの被害を起こした原因を見つけなければならない。不思議ではないか、必ず原因が見つかるとは。それは果たして信じられるものだろうか。その正しさはどうやって決めればいいのか。安心したいのが人間の性である。ならばその答えが安易な解決ではないとどうやって担保すればよいのか。科学的知見は原因を必ず見つけ出す、かつて人々はそれを精霊の仕業とした。科学的であるとは、精霊の代わりに方程式を見つけたに過ぎないのではないか。
もし、と問えば、誰もがこの危険さは認めていた。しかし、予算の額を見ればそれは途端に架空の話になる。巨大地震はまだ仮説ではないか。杞憂を笑うものは空が落ちた時にはどうせ消える。
巨大隕石が衝突すれば壊滅的な被害になると知りつつ我々は何ら有効な手段を講じていないではないか。核でも打ち込めばいいくらいにしか思っていないではないか。空気のない世界で空気の熱膨張など期待できないのに。巨大隕石の心配をしない者がどうして原子力発電所の津波を心配できようか。
着々と地震に対する対策は取られていた。手順、手続きに従って学識に従い対策は練られていた。やるべき事を適切に行い手続き上の問題なく、必要な経費を計上し対策を計画していた。ただ地震が起きたのが早すぎたのである。
原子力発電所の責任をだれかひとりが背負うなどできない。だから多くの人が支える仕組みを構築した。この事故ではどこかに犯人がいる。有罪にすべき人間がいる。瑕疵があったに決まっている。でなければこの被害は説明できない。
しかしどれだけ深く追及しても、数十～百人を木から吊るす以上の事はできない。それで留飲を下げるしかない。それでは何も解決していないではないか。罰しなくていいはずがない、だが罰すれば終わるものではない。
やらなかった理由を追求し、どうすれば可能であったかを検証する。問題は恐らくコストに集約する。コストとリスクのトレードオフでやらない理由など幾らでも見つかる。原子力発電所はこれだけの危険性が内包しながら、保険制度のひとつさえ持っていないのである。４０兆円程度の保険制度が必要だったのに、たった２５００億円の責任しか負わない所からそれを始めた。
「不可能な未来へ」
手順を作成し、それを厳格に順守し、対応する。その繰り返しだけが安全を確保する。しかし、手順書に書かれるものは想定内の範囲だから想定外の事が起きれば対策不能になる。ならば我々にできる事は、見落としがないように全てを想定するか、見通しがある場合について想定するしかない。正しさを裏付ける証拠はどこにもない。最大の原因が最大である証明がどこにもない。全ての原因が一覧できたわけでもない。最大とする根拠もない。ならば見落としがないなど不可能なはずである。
電気という必要欠くべからざる産業がこの社会から消える事は決してない。だから電気事業者が消える事は決してない。コストがどうなろうが、原子力発電を放棄しようと、何も困ることはない。大規模停電が起きようが電気代が高騰しようがそのため産業が国家が没落しようが電気事業者が消える事はない。我々の文明は電気に立脚しているから。水でさえ電気がなければ蛇口からは出てはこない。その彼らが原子力発電を手放さなかった理由は何か。どんな力が安価に電力を供給するよう彼らに要請したのか。
それを我々の敗戦に求める事は恐らく正しい。あの惨めな情けない敗戦を経験した時から、我々はこの社会を強靭なものとする努力を開始した。品質について常に高い意識を持ち、高い完成度を追求した。技術的敗北がひとつの敗戦の原因であったから。二度と技術では遅れない、そう決意した。その伝統を浴びて我々は育った。それが我々の美意識である。
我々はまず国益という呪縛から逃れるべきなのかも知れない。電力事業者が社会のインフラであること、電力の供給が国家の利益であること、それが民間産業の活動を活発すること、これら強い要請が我々の原子力政策に強く反映された。それが我が国の正義であった。
我々はもう一度同じ事が起きた時には、もっとましな結果にする。それを噛みしめて我々は国家という巣を作り上げてきた。なのにこんな事故を生んでしまった。
これは我々の科学とエンジニアリングの敗北なのか。利潤追求に邁進する資本主義と官僚の出世主義が生み出した人災なのか。もっときちんと出来たはずであるという忸怩たる思いが消えない。だがそれは平時の理論ではないか。前提が違う。原子力発電所は常に戦争状態でなければ運用できないものではないか。
あとから見ればこうすれば出来た、という結論は、大抵正しい。きちんと対策をしていればこの事故は防ぎ得たという結論も常に正しい。それは先の戦争はこうすれば勝利できたと語るのと違わない。空想する過去に幾ら戻っても未来は書き換わらない。
もし今回の事故を無事に乗り越えていたなら、未来にはもっとひどい最悪の事故が待っているだけである。この程度で済んで良かった。事故が起きない研究と事故が起きた時の研究と。それはこれからも続けていかなければならない。
自分達に出来なかった事を他の人に求めてはならない。事故の前にこのような事故を想定していた人はいなかった。例えいても、誰にも聞き入れられない程度の影響力しか持っていなかった。ならばと事故があったときどう対処するかを本格的に研究していたか。そんな者は一人もいなかった。だから事故は手探りのようにして対処するしかなかったのである。
日本中の誰もやっていなかった事を、「誰もやっていなかった事が問題である」と提言する事にどれほどの意味があるか。そのやっていなかった事を、「もしやっていれば事故は防げた」と結論する事にどんな意味があるか。
もしあのときにああしていれば。そういう懺悔の声と今日も多くの人が向き合っている。目の前で子供が流された人、親が流された人、彼／彼女らには決して忘れられない光景が今日もある。
東北の人達は、津波に対して多くの石碑や言い伝えを残してきた。それがこれだけの人命を救ったのだ。この報告書もそういった石碑のひとつにならなければいけない。後世に向けてなんと書くか、我々は何に備えよと書き残すのか。私たちが江戸時代の方々に負けるわけにはいかない。